Jouw naam

Jouw e-mail (Deze is nodig voor ontvangen van de resultaten)

nee
soms
regelmatig
vaak
heel vaak

Hebt u de afgelopen week last gehad van
• Duizeligheid of licht gevoel in hoofd? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Pijnlijke spieren? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Pijn in de nek? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Pijn in de rug? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Hoofdpijn? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Pijn in de buikstreek? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Moeite met helder denken? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Moeite met in slaap komen? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Bang om het huis uit te gaan? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 


Bent u de afgelopen week
• Neerslachtig geweest? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Aan het piekeren geweest? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Onrustig aan het slapen? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Lusteloos geweest? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Angstig geweest in het bijzijn van anderen? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Veel bezig geweest met nare gebeurtenissen uit het verleden? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 


Voelde u zich de afgelopen week?
• Gespannen? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Snel geïrriteerd? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Angstig? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Snel emotioneel? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 


Hebt u de afgelopen week het gevoel?
• Dat u uw uiterste best moet doen om iets af te krijgen? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Dat alles zinloos is? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Dat u tot niets kunt komen? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Dat het leven niet de moeite waard is? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Dat u geen belangstelling hebt voor mensen om u heen? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Dat u het niet meer aankunt? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Dat het beter zou zijn als u dood bent? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 
• Dat u geen plezier meer heeft? Nee Soms Regelmatig Vaak Heel vaak 

Opmerkingen